KD, 52 yaşında, Bayan.

               2005 Eylül ayında Rectum Ca nedeniyle Low Anterior rezeksiyon + stappler ile anostomoz ameliyatı uygulanan hastada ameliyatın 5. gününden itibaren ateş yükselmesi başlamış, 6. günde anostomoz kaçağı olduğu kanaatine varılmış ve hastaya transvers loop kolostomi açılmış. Alt batın tomografisinde pelvik bölgede sacrum

               Hasta bize müracaat ettiğinde inspeksiyonda anal bölgede anal kanalın 3 cm lateralinde 5-6 cm lik insizyona bağlı nedbe dokusu mevcuttu. Ayrıca bu nedbe dokunun ortasında 2-3 cm lik genişlikte akıntılı fistül ağzı mevcuttu. Genupektoral pozisyonda rektal tuşe yapıldığında 6 cm derinlikte saat 12.00,13.00,14.00,15.00 kadranı boyunca anostomoz defekti ve bu defekten fistül ağzı olduğu saptandı.

               Hastanın rutin preop tetkikleri istendi. External anal EMG’si, pelvik ve Tüm Batın MR’VE Tüm Batın USG istendi. Tetkiklerin sonucunda metastaz saptanmadı.

               EMG’de External Anal Sfinkterin saat 07.00,09.00,11.00 ve 13.00 düzeyinde motor ünite faaliyet görüldüğü diğer bölgede ise faaliyet olmadığı belirtildi.

               Pelvik MR’da saat 13.00’den 18.00’e kadar geniş defekt ve granülasyon dokusu ayrıca anostomoz bölgesi ve cilt arasında 7 cm lik derinlikte fistül traktın olduğu bildirildi.

               Bu bulgularla hastanın ameliyata alınmasına karar verildi. 1. ameliyatında hasta jack knife pozisyonunda masaya alınarak anüsün sağ lateralinden eski insizyon nedbesini ve fistül traktınıda içine alan 5-6 cm lik insizyon yapıldı. Granülasyon dokusu ve fistül traktüsü derine doğru takip edilerek dikkatli bir şekilde insize edildi. Anostomoz bölgesine ulaşıldı. Bu esnada External Sfinkterlerin gözlenerek korunmak istendi. Fakat nedbe dokusunun genişliği ve sertliği bize bu imkânı vermedi. Rektal tuşe ile parmağımızı rehber kullanarak anostomoz çevresi belirlenerek fistül ağzı avive edilerek 3-0 vicril ile onarıldı.

                3 ay sonra fizik muayene ve tetkikleri istendikten sonra 2.kez ameliyata alınarak External Sfinkter onarımı yapıldı. External Sfinkterler çok net görülmedi. Ancak fibröz dokular ve bantlardan yararlanılarak onarım tamamlandı. 1 ay sonra yapılan kontrolde rektal tuşede anal kanalın parmağı kavradığı ve bir basınç olduğu gözlendi. Hastaya sıcak su banyoları ve egzersiz yapması öğretilerek 6 ay sonra kontrol edildi. Sfinkterin çalıştığı kanatine varıldıktan sonra kolostominin kapatılmasına karar verildi.

               3.kemiklerinin önünde sıvı-abse görünümü saptanmış ve perianal bölgede litotomi pozisyonunda saat 7,8,9,10,11 hizasından yapılan insizyonla loja ulaşılmış ve abse drene edilmiştir. Yaklaşık 1,5 ay hospitalize edilen hastanın ateşi düşmüş ve kolostomi çalışır durumda taburcu edilmiş. 1 ay sonra yapılan kontrolde anostomoz kaçağının büyük ve perianal bölgeden 5-6 cm lik geniş ağızlı bir defektin olduğu, ayrıca external sfinkterin görev yapmadığı görülmüş 2 sene takip edilmiş, bu haliyle yaşaması önerilmiş.

               Hasta bize müracaat ettiğinde inspeksiyonda anal bölgede anal kanalın 3 cm lateralinde 5-6 cm lik insizyona bağlı nedbe dokusu mevcuttu. Ayrıca bu nedbe dokunun ortasında 2-3 cm lik genişlikte akıntılı fistül ağzı mevcuttu. Genupektoral pozisyonda rektal tuşe yapıldığında 6 cm derinlikte saat 12.00,13.00,14.00,15.00 kadranı boyunca anostomoz defekti ve bu defekten fistül ağzı olduğu saptandı.

               Hastanın rutin preop tetkikleri istendi. External anal EMG’si, pelvik ve Tüm Batın MR’VE Tüm Batın USG istendi. Tetkiklerin sonucunda metastaz saptanmadı.

               EMG’de External Anal Sfinkterin saat 07.00,09.00,11.00 ve 13.00 düzeyinde motor ünite faaliyet görüldüğü diğer bölgede ise faaliyet olmadığı belirtildi.

               Pelvik MR’da saat 13.00’den 18.00’e kadar geniş defekt ve granülasyon dokusu ayrıca anostomoz bölgesi ve cilt arasında 7 cm lik derinlikte fistül traktın olduğu bildirildi.

               Bu bulgularla hastanın ameliyata alınmasına karar verildi. 1. ameliyatında hasta jack knife pozisyonunda masaya alınarak anüsün sağ lateralinden eski insizyon nedbesini ve fistül traktınıda içine alan 5-6 cm lik insizyon yapıldı. Granülasyon dokusu ve fistül traktüsü derine doğru takip edilerek dikkatli bir şekilde insize edildi. Anostomoz bölgesine ulaşıldı. Bu esnada External Sfinkterlerin gözlenerek korunmak istendi. Fakat nedbe dokusunun genişliği ve sertliği bize bu imkânı vermedi. Rektal tuşe ile parmağımızı rehber kullanarak anostomoz çevresi belirlenerek fistül ağzı avive edilerek 3-0 vicril ile onarıldı.

                3 ay sonra fizik muayene ve tetkikleri istendikten sonra 2.kez ameliyata alınarak External Sfinkter onarımı yapıldı. External Sfinkterler çok net görülmedi. Ancak fibröz dokular ve bantlardan yararlanılarak onarım tamamlandı. 1 ay sonra yapılan kontrolde rektal tuşede anal kanalın parmağı kavradığı ve bir basınç olduğu gözlendi. Hastaya sıcak su banyoları ve egzersiz yapması öğretilerek 6 ay sonra kontrol edildi. Sfinkterin çalıştığı kanatine varıldıktan sonra kolostominin kapatılmasına karar verildi.

               3. ameliyatı kolostomi kapatılması için yapıldı. Mevcut transvers kolostomi kapatıldı. İnsizyonel herni tamiri yapıldı. Şuanda hasta gaz ve gaita tutabiliyor ve fonksiyonlarını yapabiliyor.  ameliyatı kolostomi kapatılması için yapıldı. Mevcut transvers kolostomi kapatıldı. İnsizyonel herni tamiri yapıldı. Şuanda hasta gaz ve gaita tutabiliyor ve fonksiyonlarını yapabiliyor.